FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
TAHUN 2010
Hal: Permohonan beasiswa PPA Kepada Yth:
Rektor Universitas XXXXX
di –
Kota Anda
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXX
Tempat/Tgl. Lahir : XXXXX
Alamat Rumah : XXXXX
(No.Telp/HP yang aktif) : Telp: XXXXX /Hp: XXXXX
Fakultas / PS : XXXXX
Jurusan/Prog. Studi : XXXXX
Semester : XXXXX
NIM : XXXXX
Nama Orang Tua : Ayah: XXXXX /Ibu: XXXXX
Pekerjaan Orang Tua : XXXXX
Alamat Orang Tua : XXXXX
Telp: XXXXX / Hp: XXXXX
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2010 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis.
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali.
3. Surat
4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan PPA sesuai dengan Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu Ketua III Fakulas/PS;
5. Fotokopi Kartu Keluarga.
6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/ Jurusan;
7. Fotokopi transkrip nilai dengan IPK paling rendah 3.00 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi.
8. Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang.
9. Foto Copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Pemohon,
XXXXX
Catatan : NIM. XXXXX
Map Warna Merah
FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)
TAHUN 2010
Hal: Permohonan beasiswa BBM Kepada Yth:
Rektor Universitas XXXXX
di –
Kota Anda
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXX
Tempat/Tgl. Lahir : XXXXX
Alamat Rumah : XXXXX
(No.Telp/HP yang aktif) : XXXXX
Fakultas / PS : XXXXX
Jurusan/Prog. Studi : XXXXX
Semester : XXXXX
NIM : XXXXX
Nama Orang Tua : XXXXX
Pekerjaan Orang Tua : XXXXX
Alamat Orang Tua : XXXXX
Telp: XXXXX / Hp: XXXXX
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) tahun 2010 dan sebagai bahan pertimbangan saya lmpirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis.
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali.
3. Surat
4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan BBM sesuai dengan Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu Ketua III Fakulas/PS.
5. Fotokopi Kartu Keluarga.
6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/ Jurusan
7. Fotokopi Transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 2.50 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi.
8. Surat
- Foto Copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Pemohon,
XXXXX
Catatan : NIM. XXXXX
Map Warna Kuning
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXX
Tempat/Tgl. Lahir : XXXXX
Alamat Rumah : XXXXX
(No.Telp/HP yang aktif) : Telp XXXXX /Hp: XXXXX
Fakultas : XXXXX
Jurusan/Prog. Studi : XXXXX
Semester : XXXXX
NIM : XXXXX
Dengan ini menyatakan bahwa saya
- Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2010;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA/BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi /memalsukan data persyaratan tersebut.
Kota Anda, 2010
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Pembantu Rektor III,
Materai
Rp. 6000.-
Drs. XXXXX, M.Pd XXXXX
NIP. XXXXX NIM. XXXXX
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXXX
Tempat/Tgl. Lahir : XXXXX
Alamat Rumah : XXXXX
(No.Telp/HP yang aktif) : Telp XXXXX /Hp: XXXXX
Fakultas : XXXXX
Jurusan/Prog. Studi : XXXXX
Semester : XXXXX
NIM : XXXXX
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
- Melampirkan persyaratan PPA/BBM sesuai dengan Pedoman yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA/BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi /memalsukan data persyaratan tersebut.
Kota Anda, 2010
Mengetahui
An Dekan Yang membuat pernyataan,
Pembantu Dekan III Fakultas XXXXX,
Materai
Rp. 6000.-
XXXXX, SH., Kn XXXXX
NIP. XXXXX NIM. XXXXX
PERSYARATAN BEASISWA PPA & BBM
UMUM
1. Bagi mahasiswa S1, paling rendah duduk pada semester II dan paling tinggi duduk pada semester VIII.
2. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan kartu rencana studi (KRS)
3. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali
4. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh pimpinan perguruan tinggi bidang kemahasiswaan
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan
KHUSUS
BBM
1. Fotokopi Transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 2.50 yang disahkan oleh pimpinan Fakultas.
2. Surat keterangan tidak mampu dari Lurah/Kepala Desa.
PPA
1. Fotokopi transkrip nilai dengan IPK paling rendah 3.00 yang disahkan oleh pimpinan Fakultas
2. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang.
